刻下，“按东说念主头付费”的支付模式正在多地试点九游体育app官网，以搪塞门诊用度快速增长的问题。
对医疗机构和临床活动有何影响？“医学界”求教了多位各人。
撰文 | 郭雪梅、文慧
医保控费正从入院延迟至门诊。
从2026年1月1日起，广东省将实施医保新规：平方门诊按东说念主头付费，并探索开展门诊特定病种支付时势矫正等。除广东外，多地亦在试点该支付时势。
顾名想义，门诊按东说念主头付费是指医保凭据签约参保东说念主的数目，按固定圭臬（东说念主头费）支付给医疗机构，用于袒护这些签约住户在一段时期内的平方门诊基本医疗作事用度。
业内东说念主士合计，这一举措或更利于医保控费。以广东为例，《示知》明确了“以收定支、进出均衡、略有结余”的原则，加强总和预算管制。值得瞩办法是，广东2024年医保统筹基金当期结余403.48亿元，比上年减少291.34亿元。
在医保基金进出均衡总体垂危的情况下，医保资金从入院向门诊拓展以搪塞门诊用度快速增长，将是势在必行。
文献截图/图源广东省医保局
医保门诊支付矫正来了
门诊按东说念主头付费并非新意见。
早在2003年，镇江市、淮北市、安庆市等地就初始探索“总和预算下门诊按东说念主头付费矫正”，但因多伏击素未能有用落地。多年来，各地一直在渐渐优化。
2020年，我国先后发布多个文献，建议要完善与门诊共济保障相稳当的付费机制，明确对下层医疗作事可按东说念主头付费。而后，各地纷繁开启新阶段的矫正探索。
在该模式下，无论参保东说念主推行看病次数、检查时势或用药些许，医保支付给病院的总金额基本固定。
例如，某医疗机构每年提供平方门诊作事东说念主数为1万东说念主，当地医保法律解释平方门诊东说念主头费圭臬为100元，那医保部门当年支付的用度即是100万元。
换句话说，当医保局年底“买单”时，如果病院本钱竣事稳当，可结余留用，反之则格外于“赔本”。不丢脸出，这故意于搪塞门诊用度快速增长的问题，为医保控费。
针对该支付时势的实施，广东发布的《示知》建议了三方面的职责：科学笃定付费圭臬、建树家庭大夫签约作事贯串接机制、探索平方门诊按就诊东说念主头点数付费。
文献截图/图源广东省医保局
《示知》还强调，在笃定付费圭臬方面，要向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构歪斜，适合普及相应的平方门诊年度按东说念主头付费圭臬；饱读舞有条款的地区在探索实施平方门诊统筹基金总和预算下，按门诊就诊东说念主头点数付费。
广东省医保局先容，该省现在已有17个市开展了平方门诊按东说念主头付费支付时势，其中珠海、东莞市探索将参保东说念主差异为若干个年岁分组，关于不同庚岁分组实施不同的东说念主头付费圭臬。
值得瞩办法是，这次文献针对全省医疗机构的平方门诊，也意味着包括中医门诊在内。中医门诊“按东说念主头付费”将怎样作念？
本年2月，深圳市医保局曾发文先容下层门诊统筹按东说念主头付费矫正教授。其中提到，该市针对门诊共济保障实施后中医门诊用度出现颠倒增长的问题，概述关连文献要求，制定中医门诊预收费法度。
此外，要求中医诊疗时势单次收费一般不向上3次，慢性病诊疗可延长至7次，确因病情需要的可适合加多收费次数并作念好病情纪录，训诫医疗机构因病施治、合理收费。
截图自深圳市医保局
一医保部门专科东说念主士告诉“医学界”，广东此前一直在鼓吹“门诊按东说念主头付费”矫正，这是基于当地老匹夫民风不才层医疗机构看病拿药的就医模式而开展的探索。
“它故意于激励下层医疗机构的积极性，同期医保支付时势的优化也有助于法度医疗机构活动。”该专科东说念主士说。
对临床有何影响？
以往，门诊主流的支付时势是“按时势付费”，即医保机构凭据患者的检查次数、开药剂量等向医疗机构门诊医疗支付用度。
在这一支付时势下，部分病院为了加多收入，可能会多开检查、多开药，出现过度医疗等情形。
《中国医疗保障》公众号8月19日著作先容，往时医保按时势数目结算，径直诱发“大处方”“滥检查”，推高医保基金支拨，且平方门诊基金的推交运行情况并不睬想。
业内也有不雅点合计，我国此前扩充的DRG矫正虽在入院端见效显贵，却使部分病院门诊的医保基金支拨增长率有所普及，针对门诊支付时势的矫正亟需得回柔柔。
以金华市为例，《中国管制杂志》本年4月发表的一篇论文先容，2016年试点实施DRG付费矫正后，金华市出现门诊次均用度的彰着增长，其深层原因在于入院用度升沉至门诊。
“门诊按东说念主头付费”能治理这些问题吗？
上海创奇健康发展征询院扩充院长、上海财经大学泄露俞卫告诉“医学界”，该模式将医保基金的支付与患者的就诊东说念主次挂钩，医疗机构的收入不再依赖于过度开药或检查，而是通过普及医疗作事质料和恶果来诱惑更多的患者。
不外，他也指出，该模式存在两类潜在问题：推诿复杂大约严重病情患者、医疗作事不及。
当医保按平均值支付打包用度时，医疗机构可能倾向于遴荐医疗用度低于平均值的患者；同期，医疗机构还可能为轻佻本钱遴荐更低廉的诊疗有盘算推算，不详一些必要检查，影响患者就医质料。
但俞卫合计，门诊作事中出现挑拣患者的可能性较小，因为病院不成节略终止门诊患者，而入院作事可通过床位满员等意义终止。比较之下，门诊作事中更容易出现医疗作事不及的问题。
“治理该模式下可能出现的问题，关节在于医保部门是否有完善的监管系统，以及医疗机构是否有相应的管制水平。”俞卫说。
值得瞩办法是，在医疗机构中，大夫的绩效视察时时与门诊量等数据密切关连。然则，在“门诊按东说念主头付费”模式下，大夫的收入可能不再单纯依赖于门诊量的加多，而是与医保基金的合理使用和本钱竣事挂钩。
俞卫强调，在这种模式下，怎样制定合理的轨制，普及医务东说念主员轻佻医保基金的积极性，促使他们通过提供更高效、更合理的医疗作事来竣事本钱，亦然一个关节问题。
会进一步扩张吗？
除广东外，浙江金华、北京、天津等地连年来均进行了“门诊按东说念主头付费”的关连矫正。
金华市针对平方门诊、慢性病种门诊和迥殊病种门诊分别制定“东说念主头包干+APG分组”支付模式；北京在糖尿病、高血压等病种试点按东说念主头付费；天津市滨海新区则在家庭大夫签约的门诊、门特医疗用度实施按东说念主头总和付费。
截止现在，“门诊按东说念主头付费”模式主要蚁合在迥殊病和慢性病门诊、家庭大夫签约门诊作事等方面。俞卫告诉“医学界”，按东说念主头付费现在各地实施时势有所不同，主要分为两种。
一是针对特定疾病进行打包，比如慢性病，患者可在指定医疗机构接受流畅管制；二是针对医共体的健康管制作事进行打包，其中包括家庭大夫签约门诊作事。
俞卫进一步解释，特定疾病“打包”是因为部分疾病难以在挂号时估算用度，故现在仅少数特定疾病可行，其他疾病轻佻资源上风不彰着；医共体的健康管制作事“打包”则因这类作事基本可在医共体内完成，东说念主员流动少，为医保支付提供了明确的界限，便于本钱竣事。
他同期指出，“门诊按东说念主头付费”不一定适合统共地区，开展相应的试点时时要有一定的矫正基础。
以广东为例，广东下层医疗机构运营的模式是“一类机构、二类管制”，即下层医疗卫期许构在财政保障上享受公益一类业绩单元的待遇，同期在管制上按照公益二类业绩单元的时势进行管制。
其上风是州里卫生院和社区卫生作事中心的医疗作事收入伪善行“进出两条线”，允许盈余用于奖励性绩效工资，激励医务东说念主员，这种模式与“门诊按东说念主头付费”矫正想路契合，但国内其他地区大多不具备这么的基础。
俞卫还例如，浙江金华探索的“东说念主头包干+APG分组”支付模式天然见效彰着，但对医疗机构管制水平要求较高，是否值得其他地区学习，还需因地制宜地进行考量。
对外经济买卖大学保障学院泄露、国度医保局DRG/DIP支付各人于保荣近期在接受“央视网”采访时也先容，该模式扩充难点之一在于，现在我国他乡就医巨额、三级病院患者开首不固定，使东说念主头难以绑定。
“二级以上病院尤其是三甲病院扮装定位暗昧，若通俗纳入东说念主头付费，可能因其专科复杂度高、病例组合指数（CMI）高而导致控费办法失效。”于保荣说。
驰名医改各人徐毓才则合计，现在各地门诊按东说念主头付费只蚁合在家庭大夫签约作事、门诊迥殊慢性病等方面，主如若探究到监管难度。
“按照医保基金‘共济’实质，推行上畴昔门诊医保基金总量会越来越少。因此，扩张该模式的规模不是‘能不成’的问题，而是‘有莫得必要’的问题。”徐毓才说。
参考文献：
[1]谭华伟,张培林,皮星,等.我国总和预算下门诊按东说念主头付费的模式演变、关节问题及旅途优化[J].中国卫生经济,2021,40(12):20-25.
[2]于淼,妥宏武,杨燕绥,等.金华市门诊APG点数法付费组合战术探析[J].中国医疗保障,2024,(10):68-77.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.010
[3]顾梅,赵宁,李进,等.我国门诊医保支付时势矫正的实践探索和启示[J].中国病院管制,2025,45(04):30-34.
[4]中国医疗保障.门诊医保支付时势矫正的近况与畴昔.https://mp.weixin.qq.com/s/w5Yh9FGidRnMk4JciPavNg
[5]多地试行门诊按东说念主头付费，平方东说念主就医会受哪些影响？.https://mp.weixin.qq.com/s/pne0apWf2IdHIY8OYbbSUA
[6]深圳下层门诊统筹按东说念主头付费矫正 以医保细密化管制助推分级诊疗体系建树https://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4663931.html
[7]中国医疗保障，入院照旧有DRG了，那门诊按东说念主头付费要怎样作念？https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20200930/content-1150167.html
[8]矫正丨“按东说念主头收费”是什么收法？看病也能“明码标价”https://www.163.com/dy/article/D6P3RSHB05149TGD.html
开首：医学界
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